Har franska barn inte adhd?

– Alla har alltid sagt att min son är omogen. Men det var inte förrän han började skolan som det faktiskt blev ett problem, säger Cécile Bontron.  

Det är över trettio grader varmt i Paris och Cécile fläktar sig med en tidning när hon berättar om sonen Joachim, i dag 18 år gammal. Hon trodde länge att han bara utvecklades lite långsammare än jämnåriga barn. 

Men när Joachim var sex år gammal tog hans lärare henne åt sidan.

– Hon sa: ”Du vet väl om att din son aldrig lyssnar?” Först förstod jag inte riktigt vad hon menade. Han hade ju bra betyg och jag tänkte att det är normalt att barn inte lyssnar ibland. Men hon menade att han verkligen aldrig lyssnade.

Ju äldre Joachim blev, desto tydligare blev problemen. Lärarna återkom ständigt till samma sak: Skolresultaten skulle vara bättre om han bara kunde koncentrera sig. 

– Samtidigt var han en charmig, smart och social kille. Det kompenserade för problemen, säger Cécile.

När Joachim var tio år fick han en ny lärare. 

– Hon blev väldigt frustrerad på honom. Hon kunde inte förstå hur han kunde göra bra ifrån sig i de svåra matteproven, men misslyckas i de enkla. Eller hur han kunde glömma sin jacka inomhus när det var vinter.

Till slut började Cécile och hennes man misstänka att deras son hade adhd – en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning som innebär att man har svårigheter med koncentration, impulsivitet eller hyperaktivitet. 

Misstanken blev början på en lång väg genom det franska vårdsystemet.

Frankrike intar en särställning när det gäller adhd. Skillnaden syns tydligast i läkemedels­användningen. År 2019 låg Sverige på närmare 100 definierade dygnsdoser adhd-läkemedel per tusen invånare i åldersgruppen 5–19 år och dag. I Frankrike låg motsvarande siffra på knappt fem.

Även om adhd numera uppmärksammas och diagnostiseras oftare i Frankrike, inte minst bland vuxna, används läkemedel fortfarande i betydligt mindre utsträckning än i många andra västländer.

En förklaring finns i diagnosens franska historia. När adhd fick internationellt genomslag under 1980- och 1990-talen möttes diagnosen av stark skepsis i Frankrike.

– Hela adhd-konceptet uppfattades av många som ett märkligt amerikanskt påfund, säger Bruno Falissard, barn- och ungdomspsykiater och professor i biostatistik vid Université Paris-Saclay, och en ledande fransk auktoritet på adhd.

Motståndet förbryllade honom.

– Jag tyckte att jag såg barn med en tydlig klinisk symtombild och hade svårt att förstå varför vissa kollegor menade att adhd inte existerade. Senare insåg jag att vi träffade olika patientgrupper – mina fall var mer ”renodlade”. 

Den franske skepsisen fick konkreta konsekvenser. Medan den amerikanska diagnosmanualen DSM fick stort genomslag internationellt fortsatte Frankrike länge att använda WHO:s klassificeringssystem ICD-10 och framför allt den franska klassifikationen CFTMEA. ICD-10:s ”hyper­kinetiska störning” definierades snävare än DSM:s adhd, och dessutom byggde CFTMEA på en annan barnpsykiatrisk tradition, där barns svårigheter oftare förstods utifrån psykodynamiska och utvecklingspsykopatologiska perspektiv. Tillsammans kan detta ha bidragit till att adhd diagnostiserades mer sällan i Frankrike.

Även behandlingsriktlinjerna är mer återhållsamma. I Frankrike rekommenderas pedagogiskt och psykologiskt stöd före läkemedel, som sätts in först om problemen kvarstår. I Sverige rekommenderas däremot läkemedel tidigt vid måttlig eller svår adhd, dock inte vid lindrig. Det central­stimulerande läkemedlet metylfenidat har varit godkänt för franska barn sedan 1995, men eftersom adhd länge främst betraktades som en barn- och ungdomsdiagnos kunde vuxna som inte behandlats i barndomen inte påbörja central­stimulerande behandling förrän 2021. 

En återkommande förklaring till den franska försiktigheten är psykoanalysens ovanligt starka ställning inom landets barnpsykiatri.

– Psykoanalytikerna ser på adhd-läkemedlen som djävulens påfund, säger Michel Lecendreux, barnpsykiater och sömnforskare vid Hôpital Robert-Debré i Paris.

För Michel Lecendreux är adhd i första hand en medicinsk fråga. 

– Adhd är en neuroutvecklingsrelaterad funktionsnedsättning med en starkt genetisk komponent. Har en familjemedlem adhd ökar sannolikheten markant för att någon annan också har det, säger han. 

Michel Lecendreux har arbetat med diagnosen i närmare 40 år. När han började sin specialistutbildning på 1980-talet var hans mentor Michel Dugas en av mycket få läkare i Frankrike som hade tillstånd att skriva ut metylfenidat till barn med adhd.

– Det var nästan chockerande att se hur snabbt barnens symtom förbättrades.

Michel Lecendreux är i dag en av Frankrikes tydligaste förespråkare för den biomedicinska synen på adhd. Han har sett hur den inter­nationella forskningen successivt stärkt den biologiska förståelsen av adhd, samtidigt som delar av den franska psykiatrin hållit fast vid ett psyko­analytiskt perspektiv. 

– Vi vet redan att metylfenidat fungerar. Ändå måste de här barnen gå igenom månader eller år av andra behandlingar först innan de får prova läkemedel. Då förlorar vi väldigt mycket tid. 

Han betonar att läkemedel inte nödvändigtvis löser alla problem.

– Men efter fyra decennier har jag ännu inte sett någon annan behandling som haft lika stor effekt på kärnsymtomen som metylfenidat. 

Lecendreux tycker att den offentliga diskussionen i Frankrike fokuserar oproportionerligt mycket på riskerna med adhd-läkemedel.

– Föräldrar frågar nästan alltid om biverkningarna först. De frågar sällan om de positiva effekterna av medicinen, säger han.

Cécile Bontron känner igen bilden som Lecendreux ger.

När sonen Joachim till slut fick sin diagnos hade skolproblemen redan satt djupa spår.  

– Han trodde att han var dum i huvudet, säger Cécile. 

Diagnosen gav honom en förklaring till svårig­heterna. Men den förändrade inte situationen särskilt mycket. 

– Några psykologer nämnde medicin, men ingen förklarade vad den gjorde. Vi trodde att den bara var till för barn som var väldigt hyperaktiva, och Joachim var inte sådan.

Medan psykoanalysen i stor utsträckning försvunnit från svensk vård lever den kvar betydligt starkare inom den franska psykiatrin, enligt flera studier. En av dessa beskriver hur psykoanalytiska begrepp fortfarande används inom exempelvis barnpsykiatrin, trots att det vetenskapliga stödet för behandlingsmetoderna är begränsat. 

Flera forskare menar därför att den psykoanalytiska traditionen, och det bredare psykodynamiska synsätt som vuxit fram ur den, även påverkat hur adhd förstås och behandlas i Frankrike.

Det perspektivet återkommer hos Sébastien Ponnou, professor i utbildningsvetenskap och psykoanalytiker, som forskat om adhd. För honom är adhd framför allt en beskrivning av ett beteende – inte en förklaring till varför beteendet uppstår. 

– Ett barn kan framstå som rastlöst och få en adhd-diagnos när barnet egentligen är djupt deprimerat, säger Sébastien Ponnou.

Ur det perspektivet blir den viktigaste uppgiften inte att minska symtomen, utan att förstå barnet.

– Från ett psykodynamiskt perspektiv handlar det om att förstå barnets unika situation och hjälpa barnet och dess föräldrar att hantera svårig­heterna över tid. 

Sébastien Ponnou menar att den biologiska adhd-forskningen under flera decennier lovat mer än den kunnat leverera. 

Även om han tror att läkemedel i vissa fall kan lindra symtom, oroar han sig för att de samtidigt flyttar fokus från de bakomliggande orsakerna som också kan behöva förändras. 

– I takt med att användningen av adhd-läkemedel ökat har närvaron på psykopedagogiska centrum minskat. Att mediciner ersätter annan behandling är inte i barnets bästa intresse, säger han. 

På frågan om vilken forskning som visar att psykoanalytiska behandlingar förbättrar adhd-symtomen blir Sébastien Ponnou mer vag. Han hänvisar till kliniska fallbeskrivningar snarare än randomiserade studier, vilket understryker att det vetenskapliga stödet för behandlingens effektivitet är begränsat. Han medger också att det inte går att veta det långsiktiga utfallet för unga patienter, även om deras symtom blivit bättre av terapeutiska insatser. 

Vi återvänder till barn- och ungdomspsykiatern Bruno Falissard vid Université Paris-Saclay. Han tycker inte att den franska adhd-debatten kan reduceras till en konflikt mellan biologi och psykoanalys.

– Många franska barn- och ungdomspsykiatriker har en psykoanalytisk bakgrund, men de flesta vet i dag att adhd existerar och att läkemedel som metylfenidat är effektiva, säger han.

I stället representerar han en sorts psykosocial ”mellanväg”: Han accepterar att adhd har en stark biologisk komponent. Samtidigt menar han att biologin inte ensam avgör hur stora svårigheter en människa faktiskt får – adhd existerar inte i ett vakuum. 

Ett barn som har svårare att koncentrera sig eller är mer impulsivt än sina klasskamrater kan tidigt hamna i konflikter med omgivningen. Misslyckanden i skolan och känslan av att inte passa in kan sedan förstärka problemen ytterligare. På så sätt formas svårigheterna i samspelet mellan biologiska förutsättningar och den miljö barnet växer upp i. 

– Jag tycker att det är en bra aspekt av den franska barn- och ungdomspsykiatrin att vi är för­siktiga med diagnoser och etiketter, eftersom etiketter kan fungera som självuppfyllande profetior.

Bruno Falissard tror att det kan ligga något i den populära föreställningen att färre franska barn uppfyller eller får en adhd-diagnos, efter­som landet traditionellt har haft striktare upp­fostrings­normer än många andra länder.

– I Frankrike pratar vi mycket om begränsningar och om vikten av tydliga ramar för barn.

Han betonar att han inte försvarar auktoritär uppfostran eller våld mot barn. Men han tror att många föräldrar i dag, både i Frankrike och i andra länder, har svårt att hitta balansen när det gäller gränssättning.

– Om man själv vuxit upp med väldigt auktoritära föräldrar finns det en risk att man går för långt åt andra hållet och i stället låter barnen göra precis vad de vill. 

Bristande gränssättning, hemma och i skolan, kan göra att fler barn uppvisar adhd-symtom, enligt Bruno Falissard. Det här kan förklara förändringar i adhd-prevalens över tid, men också skillnader i prevalens länder emellan, menar han.

Bruno Falissards resonemang kan ses som en illustration av varför Frankrike utvecklat andra riktlinjer än många andra länder. Om problemen delvis förstås utifrån mötet mellan barnet och omgivningen, blir det logiskt att försöka förändra barnets miljö genom pedagogiskt stöd, familje­insatser och psykologisk behandling innan läkemedel sätts in. 

Han tror också att ökningen av adhd-diagnoser delvis speglar ett samhälle där kraven på koncentration, självkontroll och effektivitet successivt blivit högre.

– Metylfenidat och andra stimulanter kan vara ett sätt att bli mer effektiv på jobbet. Då kanske frågan egentligen är politisk och sociologisk. Den handlar om hur effektiv man ska vara på sitt jobb och om målet med livet är att tjäna så mycket pengar som möjligt.  

Detsamma gäller barn. Om skolan ställer allt högre krav på stillasittande, koncentration och självständigt arbete kommer också fler barn att få svårt att leva upp till förväntningarna. Det behöver inte betyda att fler barn föds med adhd, utan att samhället blivit mindre tolerant mot vissa personlighetsdrag.

Bruno Falissard förskriver själv adhd-läkemedel när han bedömer att de behövs. Men han åter­kommer flera gånger till samma frågeställning:

– Om samhället tycker att människor med adhd behöver behandlas annorlunda i skolan eller på arbetsplatsen är det egentligen en fråga för politiker och beslutsfattare. Alla problem kan inte lösas genom att skriva ut läkemedel.

– Ska vi ge läkemedel till barn bara för att de ska passa in?

Den franska modellen betonar alltså i teorin att barnets omgivning ska anpassas. Men det betyder inte att den franska skolan alltid är särskilt flexibel i praktiken. Elever kan ha rätt till individuella anpassningar, samtidigt som familjer och tillsynsorgan vittnar om att stödet är ojämnt och ibland uteblir. 

Frågan är vad som händer med de barn och vuxna som behöver hjälp medan samhället fort­farande ser ut som det gör. 

För Cécile Bontron blev den frågan högst konkret. Det tog flera år innan sonen Joachim fick rätt hjälp och hon upplevde att bristen på kunskap om diagnosen var stor. Hon beskriver den franska skolan som ett system där det finns låg tolerans för barn som avviker från normen. 

– Om du inte passar in, så passar du inte in.  

Hon och hennes man upplevde återkommande att omgivningen såg Joachims svårigheter som ett resultat av bristande uppfostran snarare än en funktionsnedsättning.

– De flesta tyckte att Joachim bara var en bortskämd unge.

Även inom vården mötte familjen en begränsad förståelse för hur adhd kunde ta sig uttryck.

Cécile minns särskilt ett IQ-test som Joachim gjorde under utredningen.

Psykologen menade först att Joachim knappast kunde ha koncentrationssvårigheter.

– Han hade ju suttit fokuserad och gjort testet i nästan två timmar. 

När hon sedan såg resultaten reagerade hon där-
emot på att de ”dansade” mellan mycket höga och mycket låga poäng.

– Ändå förstod psykologen inte att det kunde bero på att han hade tappat koncentrationen mellan uppgifterna. 

Trots att Joachim fick en diagnos förändrade skolan inte sitt sätt att arbeta. 

– Skolan gjorde ingenting annorlunda. Ingenting.

Céciles erfarenhet liknar de problem som den franska patient- och anhörigorganisationen Hypersupers beskrivit. Hypersupers, grundat år 2002 av föräldrar till barn med adhd, menar att vårdvägarna än i dag är dåligt samordnade och att tillgången till diagnostik och behandling varierar kraftigt mellan olika delar av Frankrike. Organisationen varnar för att försenad eller otillräcklig hjälp kan minska barns möjligheter att lyckas i skolan och må bra.

Det här är kritik som psykiatern Michel Lecendreux vid Hôpital Robert-Debré delar. Han menar att Frankrike fortfarande lägger stor vikt vid behandlingsformer vars effekt aldrig utvärderats lika systematiskt som läkemedel. 

– Vi skulle behöva fler läkemedelsalternativ i Frankrike, inte färre, säger han, med hänvisning till att metylfenidat under lång tid var den enda aktiva substans som var godkänd och rutinmässigt tillgänglig för barn med adhd, medan flera andra länder erbjöd fler läkemedelsklasser.

När Joachim började ta adhd-läkemedel för ett par år sedan förändrades hela familjens tillvaro. 

– Jag minns att han kom hem från skolan efter ett prov och sade att han för första gången kunde se sina anteckningar framför sig i huvudet. Han hade skrivit så mycket att han inte ens hunnit bli klar, säger Cécile.

– För första gången behövde jag inte sitta bredvid honom och plugga i timmar varje dag. 

I dag studerar Joachim till ingenjör – något som Cécile är övertygad om inte hade varit möjligt utan läkemedelsbehandling.

– Han är bäst i klassen. De kallar honom för ”professorn”, säger hon.

Om hon har rätt eller inte är svårt att belägga utifrån forskningen om Frankrikes behandlingsmodell som helhet.

Trots att Frankrike under flera decennier valt en annan väg än många andra länder har jag inte kunnat hitta några studier som direkt jämför hur barn med adhd klarar sig på längre sikt, under den franska behandlingsmodellen jämfört med motsvarande vård i andra länder. Det betyder inte att den franska modellen fungerar bättre eller sämre – utan att vi helt enkelt inte vet.

Kanske lever debatten vidare eftersom den främst förs utifrån kliniska erfarenheter och olika tolkningar av samma forskningsunderlag. Michel Lecendreux ser ett system där effektiva behandlingar sätts in för sent. Bruno Falissard, å andra sidan, ser ett samhälle som alltför ofta försöker lösa sociala problem med medicin.

Den franska debatten verkar till syvende sist inte bara handla om hur adhd ska behandlas, utan om en mer grundläggande fråga: Vad är det egentligen vi försöker behandla – barnet, eller samhällets förväntningar på barnet?

Den franska försiktigheten kan minska risken för att läkemedel sätts in i onödan. Men Joachims berättelse visar en möjlig baksida: att barn med stora svårigheter kan få vänta länge på förståelse, anpassningar och behandling.